Bangladesch:
Das Child Survival Program von Concern Worldwide
Nur durch stetige Zusammenarbeit auf allen Ebenen kann die Unterernährung bei Kindern umfassend bekämpft und letztendlich beseitigt werden.
Anmerkung: Dieses Kapitel wurde von der Welthungerhilfe und Concern Worldwide verfasst und gibt die Ansichten und Analysen beider Organisationen wieder. Es wurde keinem Peer Review durch das Publications Review Committee von IFPRI unterzogen und kann IFPRI nicht zugeschrieben werden.
Vor über zehn Jahren begann Concern in Saidpur und Parbatipur, zwei großen Gemeinden (sogenannte upazilas) im Norden Bangladeschs, mit einem Projekt zur Verbesserung der überlebenschancen von Müttern und Kindern. Ziel war es, durch Aufklärung von Einzelpersonen und Gemeinden ein Bewusstsein dafür zu schaffen, welche Art der Versorgung für eine Verbesserung der Lebenssituation von Mutter und Kind notwendig und wie sie umzusetzen ist. Unter anderem wurde empfohlen, Gesundheitsleistungen wie Impfung und medizinische Behandlung bereits bei den ersten Anzeichen einer Krankheit in Anspruch zu nehmen. Auf diese Weise stieg die Nachfrage nach hochwertigen Gesundheitsdienstleistungen in den Gemeinden. Gleichzeitig versuchte das Programm, die bereits bestehenden Netzwerke auf lokaler Ebene für die Verwaltung und Umsetzung eigener Gesundheitsdienste zu nutzen. So sollte sichergestellt werden, dass die Gesundheitsdienste den Betroffenen bei Bedarf zur Verfügung standen.
Diese Bemühungen wurden im Rahmen der bestehenden politischen Maßnahmen vorgenommen. Die Gründung von Gesundheitsausschüssen auf kommunaler und Gemeindeebene war zu diesem Zeitpunkt zwar bereits geplant, aber noch nicht umgesetzt. Das Programm trug der Diskrepanz zwischen Theorie und Praxis Rechnung. Auch der Umstand, dass die Gemeinden in den städtischen Slums nur über wenige funktionierende Gesundheitsdienste verfügten, wurde berücksichtigt. Während sich Concern bisher um die direkte Bereitstellung medizinischer Versorgung bemühte, markiert der neue Ansatz einen wichtigen Schritt hin zu einer konkreten Berücksichtigung und größeren Gewichtung eines Rechte-basierten Gesundheitsansatzes (siehe Kasten auf Seite 39).
Obwohl der Fokus ausdrücklich auf die Gesundheit gelegt wurde, lag ein weiterer Schwerpunkt des Programms auf der Bedeutung von Ernährung. Ausgangspunkt war dabei die Erkenntnis, dass das überleben eines Kindes von einer gesunden Ernährung abhängt, insbesondere von richtigem Stillen und der zusätzlichen Einnahme von Vitamin A. Das Programm bemühte sich um einen besseren Zugang zu medizinischer Versorgung, zu Wasser, Abwasserentsorgung und sanitären Einrichtungen sowie um eine bessere Fürsorge und mehr Ressourcen für Frauen und Kinder und ging damit gegen zwei der wichtigsten indirekten Ursachen von Unterernährung vor. Auf diese Weise sollte das Programm nicht allein die überlebenschancen der Kinder verbessern, sondern sich durch eine verbesserte Ernährung auch positiv auf deren körperliche und geistige Entwicklung auswirken (siehe Kasten auf Seite 38).
Ernährung von Kindern in Bangladesch
In den letzten 25 Jahren machte Bangladesch deutliche Fortschritte bei der Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter fünf Jahren und der Bekämpfung von Untergewicht und Stunting. Trotz dieser Verbesserungen sterben 54 von 1.000 Kindern bereits vor ihrem fünften Geburtstag, und noch immer sind 43 Prozent der Kinder in Bangladesch stunted. Mit 160 Millionen Einwohnern zählt Bangladesch zu den am dichtesten bevölkerten Ländern der Welt.
Angesichts der hohen Bevölkerungszahl leben in dem Land etwa vier Prozent aller stunted Kinder weltweit (UNICEF 2009b). Die häufigste Todesursache im Land sind Krankheiten bei Neugeborenen (48 Prozent), gefolgt von Durchfall (20 Prozent), Lungenentzündung (15 Prozent), weiteren Erkrankungen und anderen Ursachen (17 Prozent). Mittlerweile ist bekannt, dass die Unterernährung bei Müttern und Kindern für 35 Prozent aller Todesfälle von Kindern unter fünf Jahren weltweit verantwortlich ist. Bangladesch scheint dabei keine Ausnahme darzustellen.
Die Verstädterung schreitet dramatisch voran, so dass mittlerweile schon fast 30 Prozent der Bevölkerung in städtischen Gebieten leben. Auch wenn einige Statistiken belegen, dass in den städtischen Zentren ein besserer Zugang zu medizinischer Versorgung herrscht, verdecken diese Zahlen oftmals die große Lücke, die zwischen den wirtschaftlich besser gestellten und den ärmeren Bevölkerungsschichten besteht. Das Leben in den städtischen Slums beeinträchtigt insbesondere die überlebenschancen der Kinder. Die überlebenschancen und Entwicklung der Kinder aus wirtschaftlich schwachen Familien sind in diesen Gebieten ständig durch die drei indirekten Ursachen für Unternährung und Kindersterblichkeit bedroht: Die Ernährungsunsicherheit, die unzureichende Fürsorge für Frauen und Kinder sowie der begrenzte Zugang zu medizinischer Versorgung und einem gesunden Lebensumfeld.
Das Recht auf angemessene Nahrung und gesunde Ernährung
Auf dem Welternährungsgipfel 2009 bekräftigten die Mitgliedsstaaten der UN noch einmal „das Recht eines jeden Menschen auf Zugang zu sicherer, ausreichender und nährstoffreicher Nahrung in übereinstimmung mit der schrittweisen Umsetzung des Rechtes auf angemessene Ernährung im Sinne der nationalen Ernährungssicherheit“.
Das Recht auf angemessene Nahrung ist als Menschenrecht in den international gültigen Menschenrechtsübereinkommen festgeschrieben, zusammen mit anderen Rechten zur Ernährungssicherung und gesunder Ernährung. Die Mehrheit der UN-Mitgliedsstaaten hat diese Vereinbarungen ratifiziert und ist daher zu deren Umsetzung verpflichtet. In jüngster Zeit arbeiten immer mehr Staaten, internationale Organisationen und Zivilgesellschaften an einem Rechte-basierten Ansatz, um die Entwicklungsbemühungen auch im Hinblick auf die Ernährungssicherung und gesunde Ernährung voranzubringen.
Sie haben erkannt, dass eine Erhöhung der Nahrungsmittelproduktion allein im Kampf gegen Hunger und Fehlernährung nicht ausreicht – die Armen, Hungernden und Unterernährten müssen vor allem Zugang zu Nahrung erhalten.
Zunächst muss ermittelt werden, wo und wer die betroffenen Personengruppen sind, und die Ursachen für deren Lage muss vollständig analysiert und dargelegt werden.
Dann können sie durch soziale und landwirtschaftliche Fördermaßnahmen unterstützt werden, die jeden einzelnen Bedürftigen mit einschließen. Legt man diesen Maßnahmen einen menschenrechtsbasierten Ansatz zugrunde, müssen bei ihrer Umsetzung bestimmte Grundsätze systematisch angewendet werden. Einige dieser Grundsätze sind bereits in den Sprachgebrauch der Entwicklungspolitik eingegangen, so zum Beispiel Transparenz, Empowerment und Partizipation. In den Menschenrechten werden allerdings auch die Anerkennung der Menschenwürde, Nichtdiskriminierung, eine starke Forderung nach Verantwortlichkeit und die Einhaltung der Rechtsstaatlichkeit festgeschrieben.
Der Aspekt der „angemessenen Nahrung“ bezieht sich nicht nur auf die Menge, sondern auch auf die enthaltenen Nährstoffe und die Nahrungsvielfalt zur Deckung des vorhandenen Bedarfs. Außerdem muss die Nahrung sicher sein und den jeweiligen kulturellen Wertvorstellungen über Nahrungsmittel entsprechen. Diese Aspekte haben in der Politik und den Programmen zur Ernährungssicherung bisher keine hinreichende Beachtung gefunden. Es bleibt zu hoffen, dass die Regierungen der Staaten, in denen Unsicherheit in Bezug auf Ernährung und Nahrungsmittel herrscht, neue politische Pläne und Initiativen auf den Weg bringen. Diese sollten wiederum zu politischen Maßnahmen und Programmen zur Umsetzung des Rechts auf angemessene Nahrung führen und von den Geberländern und den Nichtregierungsorganisationen gleichermaßen tatkräftig unterstützt werden. Verbindliche Auslegungen und Richtlinien liegen nun vor, um alle verantwortlichen Akteure bei der Umsetzung des Rechts auf angemessene Nahrung im jeweiligen Kontext zu unterstützen.
Quelle: W. B. Eide
Beispiele für Wachstumskarten, die in den Ernährungsprogrammen in Bangladesch eingesetzt werden
Gesundheitsaufklärung über Stillen, Beikostgabe, Behandlung von Durchfall, Schutzimpfungen für Kinder usw.
Wachstumstabelle zur Identifikation von übergewicht, Normalgewicht sowie leichter, mittlerer und schwerer Fehlernährung
Müttertreffen in der Entbindungsstation, Rangpur, Bangladesch.Grundlagen schaffen: Stärkung der Gemeinden und verbesserte Aufklärung
Um die Stärkung der Gemeinden voranzutreiben, mussten zunächst die kommunalen Vertreter, einschließlich Bürgermeister und Ratsmitglieder, zur Bildung von Gesundheitsausschüssen in den Gemeinden und Stadtvierteln angeregt werden. Durch Informationsveranstaltungen und Gespräche zu den bestehenden politischen Rahmenbedingungen konnte das Programm die Zustimmung und Teilhabe der Vertreter der Gemeinden erreichen. Dies war für die Bildung der Ausschüsse ganz entscheidend. Funktion und Verantwortung der lokalen Behörden bei der Verwaltung und Durchführung von Gesundheitsdienstleistungen wurden dabei hervorgehoben. Besonders wichtig waren diese Bemühungen in Bezug auf die städtischen Gebiete in Bangladesch. Konnten die Ausschussmitglieder angeworben werden, erhielten sie Anleitung zum bestmöglichen Umgang mit ihren Pflichten, zur Beschaffung finanzieller Mittel auf staatlicher Ebene, zur Unterstützung und Betreuung der Freiwilligen und zur Kontrolle der Maßnahmen und Ergebnisse des Programms.
Die freiwilligen Gesundheitsbeauftragten in den Gemeinden wiederum wurden in den wesentlichen medizinischen Praktiken ausgebildet. Dabei wurden Kenntnisse zu Anzeichen von und Umgang mit Krankheiten bei Kindern, dem sicheren Verlauf einer Schwangerschaft, der Versorgung von Neugeborenen und der richtigen Ernährungsweise vermittelt. Jedem Freiwilligen wurden 20–25 Haushalte zur Betreuung zugeteilt. Er oder sie hatte zur Aufgabe, gesundheitsbewusstes Verhalten bei den Müttern zu fördern, Patienten an Gesundheitseinrichtungen zu überweisen und in der Gemeinde Informationen zur Durchführung des Programms zusammenzutragen. Im Rahmen des Programms wurden in den Gemeinden auch Geburtshelfer ausgebildet, die werdende Mütter bei ersten Gefahrenanzeichen an ein Krankenhaus überweisen und für den Transport dorthin sorgen sollten.
Die Ergebnisse des Programms nach fünf Jahren Laufzeit (1999–2004) zeigten neben Fortschritten bei anderen Indikatoren besonders Verbesserungen im Hinblick auf die Anzahl von Impfungen und die Versorgung mit Vitamin A. Ausgehend von diesen positiven Ergebnissen wurde das Programm zwischen 2005 und 2009 auf sieben weitere Gemeinden ausgedehnt, wobei die zwei ursprünglichen Projektstandorte zu Schulungszentren umgewandelt wurden. In einem Zeitraum von zehn Jahren erreichte das Programm etwa eine Million Menschen in neun Regionen.
Erste Erfolge: Verbesserte Nutzung von wichtigen Gesundheitsdiensten und -praktiken
Die zu Beginn (2005) und am Ende (2009) des Programms durchgeführten Umfragen in den sieben Gemeinden (siehe Abbildung auf Seite 40) deuten darauf hin, dass die wichtigen Gesundheitsdienste für Mutter und Kind in dem erweiterten Gebiet des Child Survival Program stärker in Anspruch genommen wurden. Die größte Veränderung konnte bei der Vitamin-A-Versorgung von Kleinkindern und Müttern nach der Geburt verzeichnet werden. Auch hinsichtlich anderer Indikatoren gibt es Verbesserungen, auch wenn diese nicht so deutlich ausfallen. Insgesamt zeichnet sich somit zwar eine positive Tendenz ab, doch die unterschiedlichen Ergebnisse deuten darauf hin, dass noch immer kulturelle und auf fehlendem Zugang begründete Hindernisse überwunden werden müssen, damit die Mütter und Gemeinden die verbesserten Bedingungen auch umfassend nutzen können.
Langzeiteffekte: Anzeichen für eine nachhaltige Stärkung und verbesserte Aufklärung
Anhaltend positive Ergebnisse im Bereich Gesundheit und Ernährung über einen längeren Zeitraum (vor allem nach Ende des offiziellen Projektzeitraums) zu erzielen, ist zumeist die größte Herausforderung eines jeden Projekts. Ein Jahr nach dem offiziellen Ende des Child Survival Programs wurde die entsprechende Region bereist und das Gespräch mit den Gemeinden gesucht. Ihre Eindrücke lassen die Auswirkungen des Programms und die daraus gewonnenen Erkenntnisse deutlich werden. Dabei wird ersichtlich, dass die Mütter, die freiwilligen Helfer für den Gesundheitsbereich und die Vertreter der Gemeinden nachhaltig aufgeklärt und in ihren Rollen gestärkt werden konnten. Dennoch zeigt sich auch, dass die Familien in ihren Bemühungen um richtige Essgewohnheiten und einen angemessenen Umgang mit ihrer Gesundheit immer noch einer Reihe von Herausforderungen gegenüberstehen.
Mütter, die an dem Programm teilnahmen, erklärten:
Wir erkennen jetzt Anzeichen von Fehlernährung bei einem Kind, beispielsweise Gewichtsverlust, änderung der Haar- oder Hautfarbe oder Gereiztheit. Wir kennen die verschiedenen Arten von Nahrung. Ein fehlernährtes Kind braucht Energie, also Reis, Brot und Kartoffeln, und Proteine, d. h. Fisch oder Dal (Bohnen). Gelbes Obst und grünes Gemüse sind wichtige Vitaminquellen.
Ein Geburtshelfer der Gemeinde erklärte, wie sich die Praktiken verändert haben:
Vorher wussten wir nicht, wie man eine sichere Entbindung durchführt. Meist fand sie auf dem Boden statt, ohne sauberen Untergrund. Aber nun wissen wir, dass wir auf einen sauberen Untergrund ebenso achten müssen wie auf unsere Hygiene und saubere Fingernägel. Bei den Schulungen haben wir viele neue Methoden gelernt und begriffen, dass unsere Methoden früher nicht so gut waren. Das hat uns dabei geholfen, unsere Wahrnehmung zu verändern.
Die Freiwilligen setzten ihr Wissen um und führten ihre Arbeit in der Gemeinde auch nach Ende des Programms fort:
Wir sind sehr stolz, weil uns viele kennen und von unseren sozialen Tätigkeiten gehört haben (…). Selbst nach Ende des Projekts wissen sie, wer wir sind und dass wir das nötige Wissen haben. Daher bitten sie uns um Hilfe.
Auch in den Gesundheitsausschüssen der Stadtbezirke wurde die Aufklärung verbessert. Die Mitglieder sprachen detailliert über richtige Ernährungspraktiken und ihre eigene, weitergehende Verantwortung:
Vorher wussten wir nicht viel und engagierten uns nur im Rahmen von nationalen Maßnahmen. Jetzt nehmen wir aktiv teil und es herrscht ein Informationsaustausch zwischen den Gruppen. Auch die Aufgaben des Gesundheitsausschusses sind genau festgelegt. Wir haben eine Karte, auf der die Wohnorte der Familien, der Ausschussmitglieder, der Freiwilligen und der Geburtshelfer der Gemeinde eingezeichnet sind. Wir haben ein Bild von unserer Gemeinde und den zur Verfügung stehenden Mitteln. Wir wissen nun, wie diese einzusetzen sind. Zudem haben die Mütter Kenntnis darüber, wo sie gesundheitlich versorgt werden und wo sich kostenlose Kliniken befinden, wenn sie sich keine medizinische Versorgung leisten können.
Durch das Engagement und die Einbeziehung der Gemeindevertreter in das Programm entsteht Verantwortungsbewusstsein und das Gefühl, im Hinblick auf die Verbesserung der medizinischen Versorgung ein gemeinsames Ziel zu haben. Ein Bürgermeister erklärte:
Vorher bestand die Aufgabe der Gemeinde [nur] darin, für Impfungen zu sorgen und das Geburtenregister zu führen. Jetzt sehe ich meine Funktion anders. Wenn vorher beispielsweise eine Schwangere einen Kaiserschnitt brauchte, musste sie abends oder zu einem anderen Zeitpunkt, zu dem kein Kaiserschnitt durchgeführt wird, warten. Darunter litten sie und das Kind. Wir haben dafür gesorgt, dass die öffentlichen Einrichtungen rund um die Uhr geöffnet sind. Für die Zukunft erhoffe ich mir, dass niemand mehr aufgrund mangelnder medizinischer Versorgung sterben muss.
Die Gesundheitsausschüsse der Stadtbezirke setzen die Arbeit fort, die sie 2005 begonnen haben. Sie stellen denjenigen finanzielle Mittel zur Verfügung, die sich bei einem Notfall keine Gesundheitsversorgung leisten können. Ein Mitglied des Ausschusses erklärte:
Wenn es einen Notfall in der Familie gibt, diese aber kein Geld hat, springt der Gesundheitsausschuss des Viertels ein und die Freiwilligen oder Geburtshelfer begleiten sie zu einer Gesundheitseinrichtung.
Die Ausschüsse organisieren auch weiterhin Veranstaltungen zum Thema Gesundheit, motivieren und unterstützen Freiwillige und tragen Informationen über ihre jeweiligen Gebiete zusammen. Die Freiwilligen und Geburtshelfer der Gemeinden überweisen und begleiten Mütter und kranke Kinder zu den Gesundheitseinrichtungen. Die Gemeinderegierungen sorgen dafür, dass die freiwilligen Helfer im Gesundheitsbereich und die Geburtshelfer leicht Zugang zu Krankenhäusern und Kliniken bekommen und bei der überweisung von Patienten jedwede Unterstützung erhalten. Die Freiwilligen und die Geburtshelfer erhalten Ausweise von der Gemeinde.
Die Gemeindemitglieder vertrauen auf das Wissen der Freiwilligen, und es hat sich bewährt – denn oft konnten Leben gerettet werden. Der Bericht einer Freiwilligen zeigt diese Entwicklung: Sie stellte bei einem Kind eine Atemwegserkrankung fest, was in einer Gesundheitseinrichtung bestätigt wurde. Die Mutter sah dann, dass es ihrem Kind nach der Behandlung besser ging. Dies stärkt das Vertrauen in die Freiwilligen seitens der Gemeinde.
Das Child Survival Program wurde im Umfeld eines nicht funktionierenden Gesundheitssystems gestartet, das nur die nationalen Impftage förderte. Hinterlassen hat das Programm geschulte und motivierte Kräfte und einen besseren Zugang zur medizinischen Versorgung für die Mütter. Dies ist ein großer Schritt zur Reduzierung von Unterernährung bei Kindern. Die Auswertungen zeigten eine Reihe positiver Veränderungen.
Durch die wirksame Verwendung bestehender Ressourcen in den Gemeinden, die Zusammenarbeit mit den Regierungen für die Schaffung eines besseren Umfeldes zur Gesundheitsversorgung und durch das Angebot der notwendigen Weiterbildung sowie einer Reihe von weiteren Unterstützungsmaßnahmen können sich die Mütter nun besser um ihre Säuglinge und Kleinkinder kümmern. Mithilfe einer strengen Kontrolle und Auswertung konnten die Auswirkungen gemessen und für zukünftige Programme erweitert werden. Ein freiwilliger Helfer für den Gesundheitsbereich sagte dazu:
Die Mitglieder der Gemeinde kennen uns Freiwillige. Concern kannten sie jedoch nicht. Selbst nach Ende des Projekts wissen sie, wer wir sind und dass wir das nötige Wissen haben. Daher bitten sie uns um Hilfe.
2009 wurde eine Auswertung vorgenommen, um die Nachhaltigkeit des zwischen 2000 und 2004 durchgeführten Programms zu beurteilen. Obwohl die Unterstützung von außen fast vollständig abgezogen wurde, konnten die Gemeinden der Auswertung zufolge die grundlegenden Maßnahmen aufrechterhalten und viele Gesundheitsindikatoren verbessern. Die Auswertung zeigte zwar einige Lücken auf, doch im Wesentlichen wurde der nachhaltige Wert eines städtischen Gesundheitsmodells auf Grundlage der Gemeinderegierungen und Gesundheitsausschüsse der Stadtbezirke bestätigt. Aus der Auswertung ergaben sich eine Reihe von Empfehlungen an die Gemeinden und Interessengruppen. Damit konnten diese ihr Augenmerk auf die Gebiete legen, in denen sich die Umsetzung der Maßnahmen als schwierig erwies, und weiterhin auf dem bereits vorhandenen Fundament aufbauen.
Die Ergebnisse der beiden vorgestellten Projekte von Concern und der Welthungerhilfe und die entsprechenden Betrachtungen verdeutlichen die Veränderungen und Herausforderungen auf Gemeindeebene. Sie veranschaulichen die möglichen und vor allem die notwendigen Erfolge und Lernprozesse. Vor dem Hintergrund der breiter angelegten Analyse des WHI zeigen diese Studien auch, dass gemeinsame und andauernde Bemühungen auf allen Ebenen notwendig sind, um die Unterernährung bei Kindern umfassend bekämpfen und letztendlich beseitigen zu können.